Le premier entretien

Chez la femme

Il permet surtout de déterminer les antécédents qui pourraient avoir une infuence sur la fécondité comme la notion de grossesse antérieure (accouchements, fausse couche, grossesse extra-utérine, interruption de grossesse), la durée et la régularité des régles ou voire leur abscence, les chirurgies ou les infections au niveau du col, des ovaires, des trompes et les curetages. Mais il permet de se questionner sur les conditions de vie : consommation de tabac ou alcool, prise de médicaments, travail de nuit, surmenage, déplacements ...

• Examens de base: les courbes thermiques, l'échographie, l'hystérosalpingographie et le test post-coîtal (test de hûhner).
• Examens de deuxième intention: biopsie d'endomètre, hystéroscopie, coelioscopie, dosages hormonaux plasmatiques et les sérologies.

Chez l'homme

Il permet de déterminer les facteurs de risque de stérilité : antécédents de torsion testiculaire, de varicocèle, de cryptorchidie, d'opération de phymosis, de diabète, d'hypertension, ... mais aussi sur les conditions de vie : comme pour les femmes avec en plus notion de port de slips serrés ou de bains chauds.

L'interrogatoire soigneux et l'examen clinique auront permis de mettre parfois en évidence des éléments orientant d'emblée vers des examens complémentaires spécifiques. En dehors de ces circonstances un bilan méthodique et rigoureux sera mené.

• Examens de base: le spermogramme.
• Examens de deuxième intention: complément d'étude du sperme, dosages hormonaux, doppler veineux spermatique, phlébographie, sérologies, et échographie prostatovésiculaire et biopsie testiculaire.

Le bilan de base chez l'homme

Le spermogramme

Recueilli après 2 ou 3 jours d'abstinence, par masturbation, au laboratoire, le sperme est examiné dès son émission sous plusieurs critères : volume, aspect, odeur, viscosité, liquéfaction, nombre, formes vivantes, mobiles, normales.
Un spermogramme normal contient 20 à 200 millions de spermatozoides par ml, plus de 50% de formes vivantes, de formes mobiles, de formes normales avec un volume de sperme total de 2 à 5 ml.

spermogramme anormal, définitions :

• azoospermie : abscence de spermatozoide
• oligospermie : moins de 20 millions de spermatozoides
• polyzoospermie : plus de 200 milions de spermatozoides
• asthénospermie : moins de 50% de formes mobiles
• tératospermie : plus de 50% de formes anormales (portant sur la tête ou le flagelle)

La présence de leucocytes (globules blancs) en nombre anormal peut signer une infection. La présence d'agglutinats est en faveur d'un problème immunologique, qui sera précisé par le mar-test exprimé en % d'immobilisation. Un test de miration-survie sera demandé à chaque fois que l'on envisage une insémination artificielle.

Le bilan de base chez la femme

Les courbes ménothermiques

Elles informent sur l'ovulation et représentent le seul moyen d'un suivi à distance. (Voir la rubrique courbe de température.)

L'échographie

C'est un examen simple, qui peut permettre de révéler des anomalies utérines, ovariennes ou des trompes. On recherche en particulier plypes, fibromes, ovaires polymicrokystiques (SOMPK), kystes et salpinx (épanchement dans les trompes).
Elle permet aussi de réaliser le monitorage de l'ovulation : cela consiste à répéter l'examen au cours du cycle de façon à suivre l'évolution du ou des follicules jusque maturité pour le ou les voir s'affaisser au moment de l'ovulation. La progression parallèle de l'épaisseur de l'endomètre annonce le pronostic de la nidation de l'oeuf fécondé. Les dosages hormonaux sont volontiers couplés à l'échographie lors du monitorage.

L'hystérosalpingographie

C'est l'examen de référence. Elle est toujours réalisée en première partie de cycle, en dehors de toute suspicion d'infection (antibiotique). Elle permet de dépister les anomalies du col, de l'isthme, de la cavité utérine, des trompes, du passage péritonéal et de son brassage sur un cliché tardif. En l'absence de perméabilité d'une ou de deux trompes, le catéthérisme pourrait être intéressant. La levée d'un "bouchon muqueux" par la pression du liquide de contraste permet parfois de rétablir la perméabilité tubaire et favoriser la survenue d'une grossesse.

Le test post-coîtal

Il apprécie la comportement des spermatozoides dans les sécrétions génitales féminines. Ce test est réalisé en période immédiatement pré-ovulatoire et le rapport sexuel doit avoir eu lieu 8 à 12 heures avant l'examen. Plusieurs critères sont analysés : abondance, filance, clarté et cristalisation de la glaire féminine et nombre et motilité des spermatozoides par champ de microscope.

Les examens de deuxième intention pour la femme

Biopsie d'endomètre

Elle se pratique en 2ème phase de cycle, idéalement entre le 21ème et le 23ème jour. Elle permet de mettre en évidence un décalage par rapport à l'ovulation, une endométrite. Dans le même temps, on pourra réaliser une hystérométrie (mesure de la longueur interne de l'utérus) et un test de passage cervical à l'aide d'un cathéter.

Hystéroscopie

Elle est pratiquée en présence d'anomalies visualisées en hystérographie, ou de façon systématique avant une coelioscopie et dans les circonstances d'échec de nidation. Cet examen peut maintenant être réalisé en ambulatoire à l'aide de fibres rigides ou souples de très petits calibres (3mm).

Coelioscopie

Elle mettra en évidence d'éventuelles séquelles d'une infection pelvienne volontiers passée inapperçue ou des lésions d'endométriose d'une particulière fréquence chez les femmes infertiles. l'injection de bleu de méthylène (épreuve au bleu) recherchera une anomalie du transit tubaire. L'aspect des ovaires dans le syndrome des ovaires polymicrokystiques est caractéristique. La fragilisation des ovaires réalisée sous coelioscopie peut favoriser des ovulations ultérieures. La coelioscopie est un examen clef du bilan d'infertilité.

Dosages hormonaux plasmatiques

Chez la femme, on recherchera au 3ème jour du cycle : les hormones ovariennes, hypothalamo-hypophysaires et thyroidiennes : FSH, LH, inhibine B, 17-B-E2, testostérone, D4AD, 17-OH-P, SDHEA, prolactine, TSH, et en fin de cycle : progestérone, 17-OH-Pro.
Chez l'homme, on recherchera plutôt la FSH qui, si elle est élevée, signe l'atteinte de la spermatogénèse (production des spermatozoides).

Les sérologies

Elles sont indispensables avant toute technique de procréation médicalement assistée : rubéole, toxoplasmose, syphilis, HIV, chlamydiae, mycoplasmes, herpès, hépatites B et C

Les examens de deuxième intention pour homme

Complément d'étude du sperme

On réalise une étude plus approfondie sur la biochimie, la motilité, l'immunologie du sperme et des spermocultures.

Doppler veineux spermatique et biopsie testiculaire

Le doppler veineux spermatique est réalisé à la recherche d'un varicocèle. La biopsie testiculaire est plus volontiers réalisée dans le même temps opératoire qu'une tentative de reperméation des canaux déférents (canaux amenant le sperme) alors associée à une micro-injection.

Les examens pour les deux

Caryotype

Il est réalisé sur prélèvement sanguin. Il est demandé lorsqu'il existe des anomalies très sévères du sperme. Les anomalies les plus souvcent rencontrées sur le caryotype portent sur les chromosomes sexuels X et Y. La recherche d'une mutation en faveur d'une mucoviscidose peut compléter utilement ce bilan.

Les tests de pénétration croisés

Ce sont des tests de Hûhner (test post-coital) améliorés, utilisant une glaire et des spermatozoides témoins. Ainsi, on met la glaire féminine en présence du sperme du conjoint, puis du sperme témoin, et parallèlement, on met le sperme du conjoint en présence de la glaire de sa femme puis de la glaire témoin. Et on compare les résultats obtenus.

Quelles techniques de fécondation pour quel problème?

La technique de fécondation est dictée par les éléments du bilan de stérilité. Ainsi :

• Si l'appareil génital est normal et le spermogramme est normal : il s'agit d'une stérilité inexpliquée ou d'une dysovulation. Une fécondation naturelle peut être envisagée parfois après stimulation par le citrate de clomoifène (clomid, pergotine) ou les gonadostimulines (gonal, puregon, menopur).
• S'il existe un obstacle cervical et/ou un problème masculin avec altération des paramètres du spermogramme, des inséminations artificielles peuvent être tentées.
• Si les trompes sont obstruées, le recours à la FIVETE est proposé.
• Il existe une azoospermie ou une anovulation définitive : le recours au don de gamètes est parfois proposé.

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